冠状动脉疾病 包括急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛和心肌梗死）和其他变异型心绞痛。心肌缺血典型的胸骨后疼痛分布如图 1 所示。
胸骨后疼痛或疼痛位于前胸部应被视为心源性疼痛，除非证明为其他原因。
图1 心肌缺血疼痛的典型部位
应始终牢记其疼痛部位的广泛变异，从脐到下颌，包括颈部、手臂、腹部和肩胛间区（图 2）。左臂的牵涉痛比右臂通常要多 20 倍以上。
图2 心肌缺血疼痛的其他部位
疼痛的性质通常是典型的。患者经常使用“被拳头紧握”的感觉来说明这种压榨感。
放射痛的存在有助于鉴别心肌缺血性疼痛和心包炎引起的疼痛。询问诱发因素和缓解方式将有助于鉴别缺血性疼痛和来自脊柱的疼痛性质几乎一样的牵涉痛。伴随症状包括呼吸困难、恶心、呕吐、出汗。
如果胸骨后疼痛和心肌缺血的疼痛几乎相同，但诱因不是用力，而是弯腰、举重、伸拉和平卧，则可能诊断为胃食管反流和食管炎。这和缺血性心脏病经常混淆，并且还会引起左臂的放射痛。
表 1 归纳了急性冠脉综合征的所有类型。
表1 急性冠脉综合征的类型
（1）稳定型心绞痛
疼痛一般持续几分钟（平均３～ 5 分钟），并且可以通过休息和含服硝酸甘油缓解。这种疼痛也可能是由于心律不齐造成的。
（2）心肌梗死
缺血性疼痛持续 15 ～ 20 分钟通常是梗死。这种疼痛常常非常剧烈且带有冲击性，疼痛程度也不同，偶尔有发作时没有疼痛感，常见于糖尿病患者。这种病情常表现为脸色苍白、出汗、呕吐。
（3）不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛包括静息型心绞痛，严重的缺血性胸痛可持续 15 ～ 20 分钟甚至更长时间。常被分为低风险心肌微小损伤和高风险心肌微小损伤。
为了更好地管理治疗，最好根据 急性缺血性胸部疼痛的典型临床表现，将其分为 ST 段抬高心肌梗死 或非 ST 段抬高急性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；
非 ST 段抬高急性冠心病包括 心肌梗死和不稳定型心绞痛。
主动脉夹层引起的疼痛常常是近于中线的胸骨后和肩胛间区突发、严重的撕裂样绞痛（图 3）。
图3 主动脉夹层疼痛的部位
· 一个重要的临床特征是 脉搏双侧不对称（如颈动脉、桡动脉和股动脉）；
· 可引起腹部、腰部和腿部的放射痛；
· 冠状动脉和肾动脉闭塞会出现相关的症状和体征；
· 可发生偏瘫、主动脉瓣关闭不全或心脏压塞。
随着肺动脉主干或其重要分支的闭塞，疼痛会表现非常明显，特别是当阻塞超过肺动脉干横截面的 50% 时。
但在临床上，对本病作出诊断比较困难，特别是仅表现为呼吸困难而无疼痛时。
栓塞通常会表现为胸骨后的胸部疼痛（图 4），甚至还会出现晕厥和呼吸困难。另外，伴有大量栓子时会发生低血压、急性右心衰竭或心脏停搏。体格检查可以看似正常。
图4 肺栓塞的疼痛部位肺梗死的症状通常没有肺栓塞明显，常表现为胸膜炎性胸痛、咯血。肺梗死使约 10% 的肺栓塞病情变得复杂。通常通过 V/Q 测定和（或）CT 肺血管造影或螺旋 CT 扫描确诊。
心包炎可导致 3 种不同类型的疼痛：
1.胸膜炎性疼痛（最常见），咳嗽和深吸气加重疼痛，有时吞咽会导致疼痛，平躺时疼痛加重，通过端坐可缓解或减轻；
2.类似心肌梗死的胸骨后沉闷、压榨性疼痛；
3.疼痛和心搏同步，并且感觉在心前区和左肩部。偶尔有两种类型的疼痛同时存在，很少有 3 种（图 5）。
经常发生在年轻、消瘦的男性，没有其他肺部疾病。疼痛从轻微到严重，可以发生在胸部的任何部位，有时在胸骨后。疼痛的典型分布如图 6 所示。诊断依据 X 线片等影像学检查。
图6 气胸的疼痛部位（右侧）
如果张力性气胸使患者疼痛、呼吸急促，则需进行紧急胸腔减压。表 2 比较了急性胸痛的严重病因。
表 2 急性胸痛严重病因的比较（点击查看大图）
肺炎（病毒或细菌）、肺梗死、肿瘤浸润或结缔组织病（如系统性红斑狼疮）可引起胸膜炎症。
■ 临床特点
· 经常突然发作；
· 疼痛通常是局限性的，无放射痛；
· 尖锐的刀割样痛；
· 持续疼痛伴急性加重；
· 深呼吸、打喷嚏和咳嗽时加重；
· 可能伴随呼吸困难、咳嗽、咯血。
流行性胸痛（Bornholm 病）表现为上呼吸道感染后出现 单侧刀割样胸部疼痛和 上腹部疼痛。
是由柯萨奇 B 组病毒引起的。胸部 X 线检查表现正常，可通过排除法明确诊断。可通过单一的镇痛药治疗疼痛，病情在 1 周内缓解。
胃食管反流可以导致食管炎，以 上腹部烧灼痛或胸骨后疼痛，可能伴下颌放射痛为特征。平躺或弯腰疼痛加重，尤其是饭后及晚上更频繁。
如果存在食管痉挛疼痛更剧烈。食管运动障碍可能单独发生，包括食管痉挛。疼痛可能放射至背部，但不常见（图 7）。可通过进食诱发疼痛，尤其是进食过热或过冷的食物、饮料时。可通过进食、服用硝酸甘油和其他硝酸盐类药物缓解症状。
图7 食管疼痛部位
表 3 总结了心绞痛样食管疼痛和心脏疼痛的鉴别特征。
表3 心绞痛样食管疼痛和心脏疼痛的鉴别
表 4 概括了胸部疼痛的胃肠道原因。
表4 引起胸痛的胃肠道原因的比较
脊柱源性疼痛最常见的原因是 低位颈椎或高位胸椎功能障碍。
脊柱问题可能是椎间盘膨出引起，脊柱关节面或肋椎关节功能障碍引起的牵涉痛（在低位颈椎相对常见，在高位胸椎少见）。这种牵涉性疼痛可以出现在胸壁的任何部位，包括前胸壁，这会导致与心源性疼痛混淆（图 8）。
疼痛是隐痛和酸痛。用力、某些身体动作或深吸气时疼痛加重。单侧神经根疼痛的常见原因是带状疱疹。
图8 胸椎功能障碍可能的胸痛部位（左侧）
肋软骨炎可以导致轻度至中度前胸壁疼痛，可放射到胸部、背部或腹部。通常呈单侧锐痛，会因呼吸、身体活动或在一个特定的体位而加重。可能由于锻炼或上呼吸道感染导致，疼痛可持续数月。
可通过在受累肋骨的肋软骨胸骨结合处有压痛而明确诊断。需要和 Tietze 综合征鉴别，Tietze 综合征在硬软肋骨结合处有梭形肿胀。
心因性疼痛可以发生在胸部的任何部位，但通常位于左侧乳腺处，常无放射痛（图9）。
往往是连续的锐痛或刺痛。可能类似于心绞痛，但往往持续数小时或数天。通常会因疲劳或情绪紧张而加重，可伴有呼吸短促、疲劳和心悸。
Da Costa 综合征（劳力综合征）为反复发作的固定性左侧乳腺部位刺痛，通常与焦虑或抑郁有关。
图9 心因性疼痛的典型部位
——摘自《医学界医生站》
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