男性，年龄70岁，病龄十三年。
疾病类型：僵直型帕金森病。
目前用药情况：美多芭每次一片，一天三次；泰舒达每次一片，一天三次；柯丹每次二分之一片，一天三次。
目前主要症状：近一个月频繁出现喝水、喝汤时呛咳，并且在吃一些稍干的食物时出现难以咽下的情况，每周呛咳出现的次数越来越频繁，导致不敢去外面和朋友聚餐，自己在家进食时也总是担心呛咳带来的影响，对生活造成了很大的影响。
想要咨询的问题：请问教授频繁反复的出现呛咳、吞咽困难症状是不是帕金森病病情加重进展了?应该怎样治疗可以缓解这种症状发生的情况?谢谢李教授。
典型案例中的帕友是男性，70岁，病史13年了。以僵直型为主。这个帕友出现的吞咽困难，呛咳的问题几乎所有的帕友都会涉及到。因为帕金森病患者到了中后期都会出现不同程度的吞咽困难。我以前多次讲过，按霍雅分级的4级以上的患者，基本上都容易出现比较严重的类似问题。
那么这些严重的问题都有哪些表现呢？
早期，可能会有比较轻的吞咽困难。但随着疾病进展，越来越重。正常人吃饭时张口吃，使劲往下咽，完成没有任何压力。但对帕友来讲，每一个过程都特别费力，张嘴也好，往下咽也好，舌头的搅拌也好，牙齿的咀嚼也好，每一个步骤都不协调，都相当困难。具体看以下几个方面：
第一，口腔准备期。当你准备吃饭时， 首先要张口把东西收纳进来。一些患者到了后期，嘴张不大，我们叫张口不足，这样食物就比较难进来。那么借助外力将食物通过小勺送进来之后，因为帕友的舌头很僵硬，导致动作很慢。所以很多帕友容易把刚喂进去的食物含不住就掉出来。
第二，口腔期。要处理食物了。口腔期的时候，嘴唇和脸颊部一块要发力，形成压力。然后舌头上抬下移，往前伸往后缩，帮着协调食物的搅拌，不停循环往复。但这个时候帕友舌头活动很僵硬，很不协调。有的时候明明应该把食物往前送，反而出现了往后送又带回来，类似传送带不灵敏，导致食物得不到充分咀嚼，在口腔里出现滞留。食物滞留在前面就容易掉出来，如果滞留在后面容易呛到嗓子里。
第三，咽期。好不容易食物快到嗓子眼的时候，我们需要吞咽。但是帕友的肌肉僵硬，相应活动也不灵活，就很难使食物通过食道往下走，可能会造成误吸。
所以说这是一个综合性的表现。
吞咽困难有哪些表现呢？
早期的时候，张口困难，容易流口水，吃饭的时候食物调出来咀嚼也困难。吃完饭以后，多数帕友的舌头底下嘴里容易藏着食物。到了中后期，很多帕友口里边藏的食物很多，因为吞不下去，舌头和面颊部的肌肉活动又不灵活，很容易残留，这种残留就容易引起吞咽困难和呛咳。大家想想嘴里边含着东西的时候，你再让他做一些动作都非常困难，所以伴随的表现不光是吞咽困难了，这时候还有说话不清楚，因为咽喉部的肌肉不行，舌头也不灵敏，像发音嘴唇的动作做不到位。鼻音也重，感觉哼哼半天也听不清楚，咳嗽也没有力量，有的时候咳嗽也非常弱，即使你捅了他嗓子眼，很难引起一些有效的咳嗽。
这一系列的症状会导致什么样的表现呢？
最容易导致的就是吸入性的肺炎。有的因为长期进食慢，进食少，不敢进食导致营养不良，甚至有脱水的情况。那么出现了这些情况，我们应该怎么去处理？
我想有一些锻炼的方法，大家应该稍微记一记。刚才讲的这几个过程，口腔准备期、口腔期及咽期，每一个阶段都可以做训练。
首先在准备期的时候，大家可以做一些口唇的闭合训练，使劲闭嘴，增加口唇和面颊部肌肉的力量和动作，帕友可以对着镜子做紧闭嘴唇的动作。时间长了后，你也可以拿个小纸片放在嘴唇上，帕友用嘴唇夹着它，最好是个小塑料片，就练拔河，也可以辅助它闭上嘴唇，如果没法闭怎么办呢？你可以用冰块刺激嘴唇周围的皮肤，我们叫冰块刺激试验，可以增强它的闭合力。同时闭嘴之后用个小塑料片或者小纸片练习拔河。然后还有撅嘴训练，把嘴唇使劲往前闭拢后往前突，突出以后就用手指头压着嘴唇，手往里压嘴往外顶。
其次，做些张口训练。因为有些帕友嘴张不开，你可以慢慢用力把嘴张大。刚开始的时候不主张一步做到位，因为长期张口困难导致了帕友关节的松弛，过度的张口容易导致下颌脱臼。所以说刚开始不要过大，合适就行。慢慢张开再慢慢闭上，再张开再闭上。然后在张开的时候，你可以用手顶着下巴给它做一个对抗，来增加它力量。
再次，还可以做咬肌训练，比如咬牙。但咬牙对于老年人来讲，牙齿磨损比较大，那么你可以用一个干净的纱布放到口腔里边垫上，慢慢做咬合训练，咬紧坚持一会儿再放开。另外也可以用手拽着比较厚的纱布垫对抗一下。但是一定要注意，老年人有时候牙齿松，不要过度去牵拉，牵拉以后容易导致牙齿脱落。大家一定要注意，用适当的力量，就和我们锻炼一样，要循序渐进。
另外，还有一个训练方法就是咧嘴大笑。使劲咧嘴以后，保持到咧最大的程度，保持3~5秒钟，然后再放松，然后再咧嘴再放松。还有一个鼓腮训练。帕友把嘴唇闭上，用力量把两个塞鼓起来，鼓起来以后用两手去压你的两腮，坚持个三五秒钟再放气。这样反复训练。
我并没有发生呛咳，还需要训练吗？
大家一定要注意，误咽不一定非得有呛咳。有的帕友把食物误吸到了气道内，但帕友并没有发生呛咳，这是不正常的。因为有的帕友呼吸道有感觉障碍，这样自我保护的能力就减退了。正常的情况下，只要有食物有水进入到气管里，应该通过很强烈的这种咳嗽来把异物排出来，这是人的一个自我保护反应。但是帕友不行，有时候感觉减退之后，有的一下进入到气管里，帕友也没有反应。那么这种不明显误咽是非常危险可怕的。
所以大家一定要注意，误咽误吸呛咳都会导致继发的肺部感染。肺部感染是导致帕金森病后期生命危险的最主要原因。
那么还有一些帕友除了误吸呛咳，常伴随的情况，就是声音低哑，说话不清楚。这些情要经常唱歌，大声念报纸，声音越大越好。有的帕友不好意思，那么你可以在家里做一些简单的发声动作，发元音，像a，o，e等。大声念，一个声音尽量长。还可以伸舌头，就是用舌头舔自己的腮的两侧使劲顶，经常把舌头在整个口腔往上顶上下颚进行训练。这样既可以把口周的肌肉练好，也可以把舌头的肌肉练好，那么还可以把咽部的肌肉也练好。
