颈动脉重度狭窄
颈动脉斑块和颈动脉狭窄十分常见，其最常用的治疗方法有单纯药物治疗、颈动脉支架植入（CAS）和颈动脉内膜剥脱（CEA）。但近期发表在《美国医学会神经病学杂志》上的一项大样本真实世界研究显示，对于无症状颈动脉狭窄而言，手术治疗和药物治疗的效果差异不明显。那么，无症状颈动脉重度狭窄患者应该选用哪种治疗方法呢？
Q1
什么是无症状颈动脉重度狭窄
很多患者出现头痛、头晕、乏力，甚至咳嗽、打嗝等症状，到医院进一步检查发现了颈动脉狭窄，就认为这些症状是颈动脉狭窄所致，从而想当然地认为这就是症状性颈动脉狭窄。
事实上，症状性颈动脉狭窄的症状仅指颈动脉供血区的短暂性脑缺血（TIA）或脑梗死。颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞，是TIA重要的预警信号。常表现为突然头昏目眩，一侧眼睛暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复正常。
而无症状颈动脉重度狭窄指的是，虽然存在颈动脉狭窄≥70%，但近6个月内没有该颈动脉供血区的TIA或脑梗死。
Q2
选择手术治疗的3个条件
《中国脑血管病一级预防指南2019》指出了无症状颈动脉狭窄患者手术治疗的3个条件，一是狭窄程度≥70%；二是预期寿命大于5年；三是医院有条件开展手术，主要指围手术期脑卒中和死亡发生率＜3%。这3个条件满足了，可考虑行CEA/CAS手术。
《美国脑卒中一级预防指南2014》指出，颈内动脉狭窄＞70%的患者，如果围手术期卒中、心梗和死亡的风险＜3%，考虑CEA治疗是合理的。
Q3
手术不是唯一选择
20年前的3项大型随机对照临床研究证实，经过筛选的无症状颈动脉重度狭窄患者CEA手术治疗优于单纯药物治疗。
从目前的证据来看，CEA手术技术一直很稳定，围手术期死亡和卒中风险基本稳定在3%左右（不包括神经损伤、局部血肿等并发症）。虽然CAS技术近年来有了较大进步，但是CAS术后50%的无症状卒中风险和2%左右的致残性围手术期卒中风险确实是难以避免的现实。
另一方面，随着他汀类药物的广泛使用，更好的抗血小板药物的使用，更优质的降压、降糖管理策略的出现，近20年来，无症状颈动脉狭窄的药物治疗效果在不断进步。
那么，当代单纯药物治疗与CEA/CAS手术的效果对比又是如何呢？近期的这项研究为这一问题提供了新的证据。
该研究通过对5000余例无症状性颈动脉狭窄的研究发现，CEA和药物治疗组5年卒中发生率分别为5.6%和7.8%。而CEA围手术期卒中或死亡的风险为2.5%。
虽然经过对死亡竞争风险的分析，认为CEA组和药物治疗组之间的风险差异较低且无统计学意义。但可以看出，随着医学的进步，对于无症状颈动脉狭窄而言，手术治疗和药物治疗的差异已经越来越小。
看到这里，大家也会慢慢明白，上述的国内指南中特意提到要求患者预期寿命大于5年且要求围手术期并发症＜3%的原因。因为，从现有的证据来看，3%的围手术期并发症可能已经抵消了患者5年内的纯获益。
尽管将有新的证据证明药物治疗与手术孰优孰劣，但在现阶段，对于无症状颈动脉重度狭窄患者来说，手术并非唯一选择。
作者：首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰
编辑：李君
审核：吴卫红
