案例回顾

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本案例根据真实案例改编

王女士, 30岁,未婚,因“反复晕厥发作”,门诊大夫考虑不排除心脏原因,收入A医院心内科治疗。B医生问诊可知,王女士发生其他具体的先兆之后出现四肢抽搐、头后仰、眼上翻、呼之不应,2-3分钟后四肢瘫软,再过1-2分钟后意识转醒,觉困倦、乏力,休息数小时后完全缓解,整个发作过成功不能回忆,曾因发作而摔伤。 曾于其他医院诊断为癫痫,但未捕捉到发作的波形,也曾服用3个月左乙拉西坦,但症状未明显好转。并且B医生发现在询问病史过程中, 王女士及其母亲反复强调其患疾病不是癫痫。

与神经科会诊后,认为仍应该首先考虑癫痫,建议查颅MRI和EEG,同时服用AED预防发作。可是在B医生与王女士及其母亲沟通时,他们的反应却出人意料的非常激烈,坚决反对做颅MRI以及EEG,同时严词拒绝AED的使用,原因是王女士还未结婚,担心AED有副作用。

B医生此刻才明白王女士在住院满心欢喜第一天问他“医生,我是心脏病吗?”的真正意思,原来 她潜意识里不愿意得上癫痫,不愿意被明确诊断,更不愿意吃药,而这次因为门诊大夫不排除心脏因素,她便开心住院等待被诊断为心源性休克。

随后由于B医生将诊断的重心又放在了癫痫上,王女士和他的母亲便在一天晚上自行离院了......

请您评评理:在这种情况下,B医生应该怎么处理?还会有更好的沟通方式吗?

案例来源:白熊君

文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评,请耐心看到最后哦~

网友热议

医生如实告知,患者自行选择

成年人应该对自己负责,其他人不该也不可能对你负责,欺骗病人对医生来说会后患无穷,哪怕是善意的欺骗,所以 病人有权利不接受医生的诊断和治疗,医生也没有权利打着为病人好的名义强制让病人接受你的诊治。

——我爱小珊珊

医生没法解决患者对癫痫诊断的不接受啊,这是社会心理的问题,不在医生能力范围内,也不应该是医生的责任。 医生按照正常流程处理即可,患者自行决定。扁鹊也没办法解决蔡桓公讳疾忌医这个问题。

——万如Mandy 二代目

充分沟通,合理劝说

首先和癔症以及其它心身疾病进行鉴别……

即便已经排除上述疾病, 也建议先进行充分沟通,若患者依从性仍旧极差,考虑对其心理干预。毕竟这是一个观念的问题,而背后的成因涉及对神经疾病与精神疾病的不解、各种形式的歧视与污名化(其实这些在很多小众群体上都可以看到),是目前社会大背景下无法避免的问题。

但若患者仍旧坚持,那么充分沟通之后签署知情同意书,必要时由具有法律效力的第三方做个公证,然后进行患者同意的治疗,可能是无奈之举中最折中的办法。

——??的爪子

还是 耐心的做关于癫痫的教育,比如发病率,如何治疗,药物副作用,尤其是与怀孕相关副作用,以及延误治疗可能的后果。有的时候知道事实真相并不是最可怕的, 反倒是她们对未知的恐惧。医学不仅仅是医病, 沟通是至关重要的一环,这样才能真正帮助到患者。这个案例体现了“家庭治疗”的重要性。

——Sherry安琪

主要是社会上的偏见,可以私下与患者家属解释并商量,寻找好的处理方式。

——五点半的医学生

纠正误解,大众科普

纠正误解。先家庭本身要能正确认知。另外科普有义务纠正大众甚至包括部分医务人员对各种疾病的歧视。科学理智的面对才能消除误解和歧视,才能让患者得到及时和正确的救治,才能免于一个人甚至一个家庭的悲剧。

——罗小贝

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临床一线

北京协和医院 神经内科

主治医师 林楠

本例患者因反复发作性意识障碍住院,根据病史需要首先考虑癫痫。但患者由于对癫痫诊断以及抗癫痫用药的抗拒,导致对医疗不信任,甚至自行离院。从案例中可以看到,患者此前曾在其他医院诊断为癫痫,并遵医嘱服用抗癫痫药物3月。说明患者和家属一开始对诊疗并不排斥。而后期态度的转变需要进一步了解。此处推测原因可能有:(1)诊断癫痫后,从周围环境或者网络搜集到的知识,而对癫痫有不全面的认识,遗传倾向,需要长期规律的药物治疗,以及周围亲朋好友对癫痫疾病的排斥或者恐惧等因素,都会导致患者和家属抗拒癫痫诊断;(2)抗癫痫治疗没有达到预期的效果,从而进一步让患者和家属拒绝癫痫诊断。

那医生可以为患者做的事情, 最主要的就是通过沟通,让患者和家属消除偏见和误解:(1)医生应该对她们为什么对癫痫诊治态度发生了变化做进一步了解,针对性进行解释。遗传是很多患者关心的问题, 遗传因素在部分癫痫综合征确实是主要病因,但对于无家族史的特发性癫痫患者,只要安稳度过妊娠期,是有很大概率生下健康宝宝。(2) 医生应该充分告知癫痫发作对身体的危害,癫痫发作不分场合时间,容易出现摔伤、溺水、交通事故等意外。癫痫持续状态会造成脑组织损伤,严重时可致残、危及生命。对于育龄期女性,若癫痫控制不佳时妊娠,全面强直阵挛发作会增加胎儿乳酸中毒、胎盘早剥、孕妇及胎儿意外、后代认知功能下降等风险,甚至有宫内死亡报道。(3) 对抗癫痫治疗效果欠佳进行解释,首先患者应进行核磁和脑电图等检查,进一步明确癫痫诊断和分类,不同癫痫类型对药物反应不一致,此外药物剂量不足也是效果欠佳可能原因之一。此外育龄期女性对癫痫药物对妊娠的副作用非常关注,如 拉莫三嗪等癫痫药物对胎儿的影响远低于癫痫大发作的影响,而神经科医生在该类患者用药方面,也会尽量避免选用致畸可能性大的癫痫药物。

医生不能替患者做决定,但有责任义务将相关医疗知识充分告知,避免因信息不全面和对疾病治疗的偏见而错过治疗机会,帮助其作出真正有利于自身情况的选择。

法治在线

北京市华卫律师事务所

律师 聂学、王姗姗

1、医生如实告知,完全合法

《民法典》

第一千二百一十九条:

医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。

本案医务人员就病情和诊疗措施的告知,完全符合法律规定。

2、本案情形如何处理?

鉴于患者未办理出院手续即自行离院,双方存在的医患服务合同关系尚未解除。医院仍然对患者负有诊疗义务。为最大程度维护患者生命健康,规避医院风险,我们建议医生做如下处理:

1、发现患者离院, 第一时间联系患者及家属,并向医务科等部门报备。鉴于患者存在确诊癫痫可能性,癫痫发作时存在生命危险, 若联系不上,应当及时报警。

2、联系上患者后,说服患者回院。患者回来后, 通过充分沟通,建立医患信任,解除患者对癫痫的排斥,说服患者接受相应的检查和治疗。

3、 若经过充分沟通,患者仍然拒绝接受癫痫相关诊治,则应当对患者进行书面告知。告知内容包括病情和不配合诊疗的风险, 并取得患者的书面意见。书面告知并签字的形式,一方面足够郑重,期望能够警醒患者;另一方面也为医院履行充分告知义务留下证据。

4、若经过上述口头沟通、书面沟通,患者仍然拒绝配合进行癫痫相关诊疗, 不妨建议社会工作者、心理医生等介入。若患者坚持出院,则应当在出院医嘱环节,再次进行充分的风险告知。

医生面临的不仅是病,更是活生生的人,是有各种心思和想法的人。面临包括类似本案治身病还要先治心病等在内的各种挑战,医生应当也能够成为最后的胜利者。

伦理学视角点评

北京协和医学院 张迪

人文学院讲师 生命伦理学博士

从案例中我们可以看到疾病相关的歧视和污名化对患者就医行为带来的负面影响。这种负面影响阻碍了患者接受真实诊断、阻碍了他们获得有效的治疗。这种歧视和污名化如果没有被医务人员很好的察觉,可能会对患者的行为产生误解,进一步影响患者的就医行为,降低获得有效治疗的可能性。因此如何从伦理学的角度来看待患者拒绝接受自己患病事实的问题呢,请看本期伦理学的讲解~

文中图片均来源于网络

点评:

北京协和医学院 人文学院 张迪

北京协和医院 神经内科 主治医师 林楠

北京市华卫律师事务所 律师 聂学、王姗姗

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