参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2001年铁路行车事故案例》P31~P36页
车站内准备发车的由东风4D准高速内燃机车牵引的旅客列车
T47次列车水牌
2001年4月19日13时整，一列旅客列车从北京站（位于北京市东城区的特等车站）正点开出，该列车执行的是由北京站至齐齐哈尔站（位于黑龙江省齐齐哈尔市的特等车站）的T47次特快旅客列车的运行任务。列车编组18辆（全部为25K型客车车厢，其中KD25K型空调发电车厢、XL25K型行李车厢和CA25K型餐车车厢各1辆，其余的是YZ25K型硬座车厢、YW25K型硬卧车厢和RW25K型软卧车厢），总重993吨，计长42.9，出发时由北京铁路局北京机务段的东风4D型内燃机车担任本务机车负责牵引。列车先走京哈线（南起北京站、北至哈尔滨站，线路全长1241.2千米；87座车站，最高设计速度为250千米/小时）至哈尔滨站（位于黑龙江省哈尔滨市南岗区的特等车站），随后再从此处走滨洲线至目的地——齐齐哈尔站。
本厂长绘制的XL25K型行李车厢、CA25K餐车车厢和KD25K空调发电车厢等比例侧视图
本厂长绘制的YZ25K型硬座车厢、RW25K型软卧车厢和YW25K型硬卧车厢等比例侧视图
整个京哈线的行程一切顺利，4月20日上午6时，列车已经行进在滨洲线安达站至卧里屯站区间段上，牵引列车的本务机车已经换成了哈尔滨铁路局三棵树机务段的东风4D（3000）型准高速内燃机车DF4D-3089号车。此时车上一共有663名乘客。
本厂长绘制的哈尔滨铁路局三棵树机务段的东风4D-3089号准高速内燃机车二视图
当天一早，滨洲线安达站（位于黑龙江省绥化市安达市的二等车站）至卧里屯站（当时是位于黑龙江省大庆市龙凤区卧里屯的二等车站，2019年1月1日被降为乘降所）区间段下行线正因施工需要而暂时关闭，因此哈尔滨铁路局齐齐哈尔分局调度所调度员向三棵树机务段发出“4月20日4时00分至7时00分滨洲线安达站至卧里屯站区间段上行线改按单线行车，停止基本闭塞法，所有列车改按单线（上行线）电话闭塞法行车。”的调度命令，要求下行线的列车在安达站采用“正进侧出”的方式进入滨洲线上行线。然而，三棵树机务段DF4D-3089号内燃机车机班乘务组在出乘前抄记机务段根据调度命令发出的运行揭示时将“4月20日4时00分至7时00分滨洲线安达站至卧里屯站区间段所有列车改按单线（上行线）电话闭塞法行车”这一段关键内容漏抄。
XL25K型行李车厢，我们的火车站
KD25K型空调发电车厢，我们的火车站
RW25K型软卧车厢，我们的火车站
YZ25K型硬座车厢，我们的火车站
十分凑巧而又不幸的是：安达车站值班员也偏偏在接收调度命令的时，在《调度命令登记簿》受令处所栏漏抄了“安达站转下行各次列车司机、运转车长”、在命令内容栏漏抄了“上行线改按单线行车，停止基本闭塞法，所有列车改按电话闭塞法行车”的关键内容。同时也没有办理T47次旅客列车站内1道停车，未将调度命令交予T47次列车本务机车司机，而是将命令交给驻安达站举“视觉路票”的信号员（之所以出现这种情况，是因为齐齐哈尔分局调度员在调度命令中既要求安达站将“4月20日4时00分至7时00分滨洲线安达站至卧里屯站区间段所有列车改按单线电话闭塞法行车”的调度命令转给下行各次列车司机、运转车长；又要求安达站使用“视觉路票”，这两条命令自相矛盾，一时间令安达站的2名值班员——驻站当班助理值班员和休班来站参加作业的值班员一时间无所适从）。
CA25K型餐车车厢
最后，安达站当班助理值班员给T47次列车本务司机下达的是这样的一条指令：
值班员：“客车T47次安达站1道通过，进站正常，出站看视觉路票。”
T47次司机：“客车T47次安达站1道通过，司机明白。”
大错就此铸成！
……
安达站
事故发生前的安达站站台和候车室
6时14分，T47次列车以118千米的时速越过已经显示一个黄灯的进站信号机（一个黄灯显示要求列车减速通过，但T47次列车司机以安达站值班员给出的“进站正常”的指令而没有减速），在通过站区时又看到前方的出站信号机显示为红色，但是站台信号员却向他挥动着绿色的手持信号——即“视觉路票”，因在进站前已经和安达站值班员确认占用区间凭证为“视觉路票”而不是出站信号机，所以T47次列车本务机车司机“视觉路票”为准，柴油机不卸载，列车不制动，使列车以118千米的时速侧向通过180/178号渡线道岔（辙叉号为9号）。该道岔限速仅为每小时30千米，所以无法承受T47次列车以接近4倍的车速的冲击，列车随即发生脱轨，本务机车和机后5辆车厢颠覆，机后第6位至第14位车厢脱轨。脱轨车厢横七竖八地“躺”在铁轨上，占据了车站5条道股，部分车体已经冲上站台。其中，机后第3、4位车厢拧成了麻花状；第4位车厢被第3位和第5位车厢挤压在中间，损坏严重；机后第6、7、8、9位车厢因冲击力呈“之”字状横亘在线路上。安达站的线路铁轨也因为巨大的冲击力而大量损坏变形，地上散落着枕木碎片和乘客的行李。脱轨事故被占线路732米，脱线总延长244米。
脱轨后向左翻覆的DF4D-3089号机车
斜跨两条铁路线的KD25K型脱轨空调发电车厢
以上三图都是脱轨的客车车厢
胸部和腿部受伤的女性乘客刘淑华事后回忆：她和丈夫从北京回齐齐哈尔，由于只买到一张卧铺票，丈夫就让她在7号硬卧车厢，而自己则去16号硬座车厢。早晨6时许，她睡醒了但没起身，还在铺上躺着，邻铺的几位大庆小伙子正在收拾行李准备在大庆站（位于黑龙江省大庆市萨尔图区的一等车站）下车。突然，列车发出刺耳的声音，并剧烈地晃动和冲撞。她所在的7号硬卧车厢翻倒，她连人带被子从铺上掉下。在此过程中，她本能地把身体蜷缩起来，当时的感觉就是“地震了”——天摇地晃，等她回过神时感觉胸部剧烈地疼痛。一位男子被她压在身下，好半天，他们才互相搀着从车厢和底盘的脱开处爬了出来并被送进了医院。刘淑华的丈夫所在的16号硬座车厢因为没有脱轨，因此他本人安然无恙，事发2小时后，夫妻俩在安达市人民医院重新相见。
来自河北的47岁的刘姓男乘客回忆：他在4号硬卧车厢，感到列车左右晃动了20来秒钟就翻倒了，而且被前后车厢挤住。当时车厢内铺位凌乱，行李架也掉下来了。他是从车厢一端（乘务员室）的可活动开启的窗口爬出来的，脱困后的他用石头砸碎了几块车窗玻璃，帮助其他乘客逃生。
来自齐齐哈尔造纸厂的男乘客田树林在别人的帮助下从某辆脱轨车厢的车窗处爬了出来，脱困时两只鞋都丢掉了，情急之下一看地上有不少散落的其他乘客的鞋，顾不得这些的他胡乱的一脚穿一只不同的鞋随后一起帮助救其他乘客脱困。
……
本厂长绘制的T47次列车本务机车和编组车厢等比例侧视图
事故总共造成北京外国语大学俄语学院副院长段京华副教授（女，时年48岁，她此行是与另外3位同事到大庆市组织小语种招生考试。与她同行的61岁的北京外国语大学纪检监察处处长张信天教授右腿大腿和小腿两处骨折，同行的强家宁和赵冬两位教师受轻伤）和1名贵阳籍男性乘客遇难（1人被压在车轮底下，另1人被卡在车厢和底盘的撕裂处），包括3名列车员在内的25人不同程度受伤，其中2人伤势较重。机车大破1辆，车厢报废2辆，大破3辆，小破9辆，构成，直接经济损失806.3万元。构成一起旅客列车脱轨重大事故。
事故的车厢的抢救过程也并不顺利，因路基不稳，哈尔滨铁路局派来的第一列救援列车也脱了轨，从救援者一下子成了被救援者。随后加派的两列救援列车在14时30分终于将翻倒的DF4D-3089号机车吊起并重新放回线路（据说机车以每小时5千米的慢速自行驶往机务段维修），17时前，所有脱轨车厢都被清理完毕（滨洲线正线运行中断时间不详）。
齐齐哈尔铁路分局的救援列车
事故由铁道部安全监察司和哈尔滨铁路局组成的联合调查组负责调查。
在经过仔细的调查程序后，调查组确定了T47次旅客列车4.20脱轨重大事故的原因有如下六条：
1、机车乘务员盲目出乘，违章蛮干，超速行车。
T47次列车DF4D-3089号本务机车乘务员在出乘时漏抄揭示，违反哈尔滨铁路局企业标准《内燃机车乘务员一次作业标准》3.1.3条和哈局机运（2000）24号文件中第17条“防止运行超速”办法中关于抄录揭示的有关规定，在抄记运行揭示时未理解揭示内容，将“4月20日4时00分至7时00分滨洲线安达站至卧里屯站区间段所有列车改按单线（上行线）电话闭塞法行车”这一段关键内容漏抄。在不清楚非正常行车要求的情况下盲目出乘。
T47次列车司机违反《技规》第311条和第252条规定，在安达站进站信号机显示一个黄灯时不减速，在出站信号机显示红灯，确认占用区间凭证为“视觉路票”，以绿色手信号通过车站的情况下，柴油机不卸载，列车不制动，使列车以118千米的时速侧向通过限速30千米的180/178号渡线道岔，构成超速运行。
T47次列车司机在知道安达——卧里屯区间段停止基本闭塞法，反方向行车，走上行线，按电话闭塞法行车，T47次列车司机在没有收到恢复双线运行调度命令的情况下听到安达站“客车T47次安达站1道通过，进站正常，出站看视觉路票”的指示后，不知道反方向行车走上行线，而误以为下行线施工结束1道通过，导致臆测行车。
2、安达站值班员严重违章，漏抄命令，盲目指挥。
安达站当班助理值班员接收调度命令时漏抄“安达站转下行各次列车司机、运转车长”和“上行线改按单线行车，停止基本闭塞法，所有列车改按电话闭塞法行车”等关键内容，同时又违反《技规》第166条有关规定，没有办理T47次列车站内1道停车，未将调度命令直接告知T47次列车本务司机，而将命令交给驻站举“视觉路票”的站台信号员。
安达站另一值班员执行车机联控用语不标准，未讲关键提示用语。助理值班员作业中未联防提示，发现列车超速行驶也未采取相应措施。
3、列车调度员违反规章，作业不规范，对命令执行不检查。
齐齐哈尔铁路分局调度所列车调度员没有执行《技规》第166条“双线反方向行车及由双线改为单线行车”和“变更列车经路”必须分别下达调度命令的规定，而是以一个命令下达，没有做到一事一令。
调度员违反《技规》第166条规定，既下达命令由安达站转司机、运转车长，又要求安达站使用“视觉路票”，与安达站转交调度命令自相矛盾。
调度员接班后，没有对安达至卧里屯区间段施工方案进行认真研究，盲目发布调度命令。调度命令下达后，分局列车调度员没有确认安达站是否将调度命令转达给T47次列车司机、运转车长，重点列车没有重点控制。
4、施工方案不完整，措施不力，把关不严。
齐齐哈尔分局对安达至卧里屯区间段施工安全管理不规范，施工方案编制不完整，对变更基本闭塞法、反方向接发列车没有制定有效的安全控制措施。特别是对T47次列车，方案中没有提出安达至卧里屯区间下行列车改按上行线行车组织（侧向通过）注意事项（侧向限速重点提示）和保证安全的措施。
三棵树机务段在接到齐齐哈尔分局的施工方案后，没有认真研究和了解4月19日至20日安达至卧里屯区间段施工期间列车行走的具体径路和速度控制，没有对4时整至7时整的施工封锁下行线期间可能影响到的车次进行预测分析。对所担当区段的线路、场站因施工影响所造成的的列车径路改变、限速要求等情况不掌握，没有制定安全组织措施。
安达站在接到施工方案后，没有对方案进行认真研究。没有针对封锁期间所有下行列车必须侧向经过辙叉号为9号的道岔这一严重安全隐患采取任何安全措施。
5、干部作风不实，监控不到位，到位不负责。
三棵树机务段对干线施工的影响思想上不重视，机务段和运用车间两级领导都没有对施工方案进行认真研究；在线路施工、非正常行车的情况下没有派干部添乘指导；值班员审核T47次列车本务机车乘务员抄录揭示时没有发现漏抄情况就随意在司机手账上盖章放行。
安达站在行车关键工种人员的管理上严重失控。当班的助理值班员没有经过培训和考试，实际上不具备值班员的资格，安达站站长擅自将其安排在车站值班员岗位达2个月之久，当该助理值班员以不胜任值班员工作提出转岗时也没有得到站长的足够重视，以致酿成大祸。同时，事发当时安达站站长未到岗监控检查，也没有按规定派干部到施工作业现场进行监控把关。
6、安全技术管理薄弱，漏洞较多。
齐齐哈尔铁路分局《行规》中存在不完善，不规范的问题。根据《技规》第229条、第230条、第240条的规定，改按电话闭塞法行车时，列车占用区间的凭证为路票，而该局为不影响运输效率，制定了停止基本闭塞法改按电话闭塞使用“视觉路票”的规定，但此规定没有列车运行速度的限制。同时，“视觉路票”由双线改为单线的使用方法也不明确。
车机联控呼唤应答用语不规范。T47次列车到达安达站前，安达站值班员通知司机“客车T47次安达站1道通过，进站正常，出站看视觉路票”的指令中没有突出正进侧出、限制车速的内容，给司机造成错觉，误导司机臆测行车。
因此，调查组判定三棵树机务段对此事故负主要责任；安达站负重要责任。
最后，调查组向齐齐哈尔铁路分局提出了四条整改要求：
1、严格执行《技规》及部有关规定，坚持一事一令。严格执行《技规》166条规定，取消“视觉路票”规定。
2、全面落实干部安全逐级负责制，抓好对机车乘务员、处退勤值班员、车站值班员的检查和监控，落实标准化作业。
3、健全完善各项规章制度和确保行车安全的办法、措施，重新对《行规》、《站细》、《段细》进行修订。
4、制定措施，加强职工培训，突出实做技能训练和应急情况处理能力的训练，提高职工素质。
