浙江省卫生健康委副主任 曹启峰
近年来，浙江省深化医改以县域医共体为载体，这为推进慢病管理提供了大的背景和遵循。
对于分级诊疗中慢病的全周期管理，浙江省在2019年建立起城乡居民医保慢性病门诊保障制度，并确定温州市洞头区为县域医共体模式下高血压、糖尿病“两慢病”基层首诊改革试点县，通过试点，百姓基层首诊依从性、两慢病规范率、慢病新发现率、慢病有效签约率和群众满意度均有所提高，基层医护人员对自身价值的认同感、职业成就感也得到了进一步的提升。
今年7月，浙江省确定22个县（市、区）先行开展改革，以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。
改革首先确定了“两慢病”的分级诊疗模式，明确基层医疗卫生机构和二级及以上医院的功能定位和职责任务，确保两者之间能够进行有效地衔接。
加强签约和服务，完善全专融合团队。宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，由全科医生作为慢病患者全周期健康管理的负责人和协调人，与专科医师、其他相关人员共同为患者提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
全周期健康管理。按照国家基本公共卫生服务规范的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》，由全科医生和专科医师制订适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标。团队成员提供药物治疗、生活方式干预和健康宣教等服务。中医负责“治未病”和对高危人群进行调理。在“两慢病”的管理过程中，要强化患者自身的健康责任意识体现，患者本人要负责参与治疗和管理方案，进行自我管理。
除了医疗卫生机构以外，改革很重要的内容就是配套政策的支持，例如完善和落实医保政策，强化绩效评价和基层补偿机制等。同时，加强卫生信息化保障也是改革的重要内容之一。
开展县域医共体下的“两慢病”分级诊疗改革，能够体现“以健康为中心”的发展理念，它是建立分级诊疗制度的突破口，能够促进“三医联动”改革和医共体建设的深化，有利于做实做细基层签约、基本公卫等工作，有力地推进信息化建设。按照医共体“一家人、一本账、一盘棋”的要求，改革通过外部政策支撑、内部机制建立和服务理念转变，实现多方共赢。
同时，改革也面临难点。一方面就是建立分级诊疗的闭环，这需要基层医疗卫生机构、二级及以上医院严格遵守分级诊疗的规定，功能定位再明确，职责任务再落实，不同医疗机构之间的医疗服务更连续，分工合作更紧密。另一方面，就是落实全周期健康管理，这需要强化医防融合的服务模式，激活共建共享的健康管理。此外，改革还需要部门协同推进，需要完善“两慢病”门诊用药保障机制，长处方、差异化报销政策、总额预算管理；需要完善绩效评价和基层补偿机制，纳入考核、结果为导向确定评价指标；同时要加强卫生信息化保障，进行平台的互联互通，实现对人员、信息、资源的一致性评价。
文：浙江省卫生健康委副主任 曹启峰
整理：孙梦
